18.ステップアップ6（有害な一過性徐脈の出現4）

　低酸素状態は突然訪れることもある。何の前触れもなくである。こうした状況に求められるのはチーム力である。

１．突然訪れる低酸素状態

1)症例４(図１)

　34歳、初産婦。妊娠37週、分娩第１期のCTGである。CTG直前の内診では子宮口は５cm開大で、胎胞が触知されていた。順調に経過していたが、↓印で妊婦は突然強い腹痛を訴えた。
　想起される疾患あるいは状態と対応は？

2)突然変化するCTG（図２）

　分娩中突発した強い腹痛と板状硬から、CTGに徐脈が出現しなくても診断はつきそうである。また、これだけの徐脈が出現すれば、疾患によらず急速遂娩を行うことに異論はないはずだ。求められるのはスピードである。
　助産師は内診により、分娩の進行状況を確認している。所見から急速な経腟分娩は不可能で、帝王切開が選択される。この症例では、手術室へ移動し10分後（帝王切開決定から16分後）に、2826gの男児（pH7.08、アプガースコア１分６点、５分９点）が娩出された。
　担当助産師は妊婦の異常な腹痛の出現に対し、内診を開始する前、他のスタッフ（助産師）に声をかけ（人員確保し）、医師や手術室への連絡を依頼している。極めて迅速に対応できた好事例である。

3)常位胎盤早期剥離（図３）

　開腹所見で胎児娩出後の子宮壁にクーブレル徴候が確認される。娩出後の胎盤母体面に凝血塊が付着し、4-50%が剥離していた。
　分娩中に急変するCTGの原因として、子宮破裂、常位胎盤早期剥離、臍帯脱出などがあげられる。この症例は、急性の経過をたどる典型的な常位胎盤早期剥離であった。いずれにしろスピードが求められる。

２．チームで対応基準を作る（図４、５）


　こうした状況に求められるのはチーム力である。
　著者の施設では緊急帝王切開にレベルを設けており、特に超緊急となる「グレードA」では医師、助産師、麻酔科医、新生児科医、手術室看護師などで年３−４回程度シミュレーションを行っている（図４）。
　最近では、助産師はじめ手術室看護師や麻酔科医師が時間短縮に積極的で、ガウンやグローブなども含まれる簡易の手術セットが組まれ、連絡ルートも簡略化された。図５は少ない医師で効率的に作業を進められるよう、助産師、看護師に多くの業務を頼る形になっている。
　参考にしていただければと思う。