7.スタートアップ7（軽度か、高度か、繰返すか）

スタートアップ７（軽度か、高度か、繰返すか）

　遅発一過性や変動一過性徐脈を判読したら、その程度を評価しておかなくてはならない。
　軽度か？高度か？繰返すか？により、しばしば、その対応が異なるためだ。

１． 軽度か、高度か（１）

1) 判読してください（図１）

A、Bを判読して下さい。波形は特徴的で難しくないと思う。
　いずれも30秒以上の経過で緩やかに心拍数が低下し、緩やかに回復している。言うまでもなく遅発一過性徐脈である。
　遅発一過性徐脈は高度と軽度に分類される。基線から最下点までの心拍数低下が15 bpm未満を軽度、15 bpm以上を高度と呼ぶ。
2) 遅発一過性頻脈（図2）

　左図（A）の心拍数基線はおよそ130 bpmで、一過性徐脈の最下点120 bpmとなる。したがって、約10 bpmの低下になり、軽度遅発一過性徐脈と判読される。
　右図（B）も心拍数基線は130 bpmだが、最下点は100 bpmで、約30 bpmの低下となり、高度遅発一過性徐脈と判読される。
　必ずしも高度のほうが軽度より状態が悪いと言うわけではないが、遅発一過性頻脈と判読した場合、引き続き軽度か高度かを判読しておかなければならない。

２． 軽度か、高度か（２）

1) 判読してください（図３）

　A、B、Cを判読して下さい。
　いずれも30秒未満の経過で急速に心拍数が低下している。言うまでもなく変動一過性徐脈である。変動一過性徐脈は軽度か高度に分類されるが、A、B、Cはそれぞれ、いずれか判読できるか？

2) 変動一過性徐脈（図４）

　変動一過性徐脈は、以下の２つの場合高度とされる。
　　　・最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上。
　　　・最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上。
　また、最初のボトムを最下点として、判読することが、規定されている。
　（A）は120-125 bpm 程度までの心拍数低下と30秒程度の持続で、軽度と判読できる。
　（B）は65 bpm程度まで心拍数が低下し、40秒程度持続しているので、高度と判読できる。
　（C）は最初のボトムが75bpm程度の心拍数低下だが、110秒程度の持続時間があり、高度と判読できる。
　なお、（C）では、徐脈の後半60 bpmを下回る部分があるが、「最初のボトムを最下点として」判読するため、心拍数減少の持続時間が60秒以上あることから高度変動一過性徐脈と判読する。

３．繰返すか（連続的か断続的か）（図５）

　一過性徐脈が繰返すかどうかを、判読することは重要である。特に低酸素による遅発一過性徐脈では、直接、児の予後に影響する。ただし、本邦には繰返しに関する定義がない。
　一般に用いられるのは、米国NICHD（National Institute of Child Health and Human Development）のガイドラインの定義で、「任意の20分間に、子宮収縮の50%以上で一過性徐脈が出現する場合連続的（繰返す）とし、50%未満は断続的とする。」とされる（Macones GA. Obstet Gynecol. 2008; 112:661-666）。
　このガイドラインに基づき判読すると、図上段は20分間に８回ないしは７回の子宮収縮に５回の遅発一過性徐脈が出現し、50%以上を占め、繰り返し出現している。一方、図下段の遅発一過性徐脈は３回で、断続的と判読される。
　実際、繰り返す遅発一過性徐脈では、早急な対応が求められるが、単発のものでは経過観察が可能になる。