29．フレアアップって何？

　最近は外来診療主体で、あまり重症患者を診ていないとマンネリ感のなか、勉強しなくなる傾向が気になってきたのは加齢の影響でしょうか？
　今回は、フレアアップ（flare-up）について取り上げたいと思います。産婦人科医でフレアアップって何？と聞けば、大半の先生方は、「GnRHagonist投与後に子宮からの出血が多くなることでしょう」と答えて、最近はGnRHantagonistであるレルミナが普及して、あまり関心がないとは思います。

　そもそも、フレアアップは英語で再燃とかの意味で一般的にも用いられますが、臨床医学の世界では、急性増悪のニュアンスで色々な診療科で用いられている用語です。ちなみに産婦人科用語集に解説はありません。
　例外的に不妊治療領域では、排卵期にGnRHagonistを投与（点鼻剤が多い）すると、すぐにLHが上昇するので、flare-upはLHサージとして利用されています。

　さて、話が変わり外来で、Hb 5g/dLくらいの大量性器出血を主訴とする患者さんが来たら、先生方はどう対処されていますでしょうか？

　様々なケースが考えられると思います。

• 受診時も性器出血が続いていますか？　➡　No：外来診療で対応可能な場合が多いです。
  　　↓
  Yes：原則入院管理が安全です。
• 循環動態は安定していますか？　➡　Yes：多少時間を要しますが、出血が
  ↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　落ち着くまで、安静、止血・鉄剤等
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　で経過観察可能です。
  No：輸血を考慮しましょう。

産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2023では、急性異常子宮出血関連のCQがあり、循環動態が不安定な場合の対処も解説に記載されています（CQ307）。一般的にはショックインデックス（心拍数／収縮期血圧）が1以上を循環動態不安定とします。

通常は濃厚赤血球を2～4単位から輸血をすることが多いですが、輸血終了時点で出血が減ってくる気配がなければ、血液凝固異常を伴っている可能性がありますので、新鮮凍結血漿（FFP）の輸血を考慮しましょう。但し、地域によっては濃厚赤血球の半分以下の単位までしか保険で認められない場合があります。

エビデンス上は、手術（子宮内容除去術、子宮内膜アブレーション、UAE、子宮摘出）についてガイドラインに掲載されていますが、それなりに侵襲を伴いますので高次施設でも慎重に適用して、負担の少ない子宮内留置バルーンタンポナーデ等から検討するのが無難な印象です。

このような場合のホルモン療法として、エストロゲン、プロゲスチン製剤の投与がエビデンスとして挙げられますが、血栓症リスクや投与中止後の出血再燃を考慮すると、意外と使いにくい印象で、レルミナを院内処方できれば妊娠を除外して投与している施設も多いかもしれません。

それでは、レルミナが無い時にGnRHagonist注射（乳がんや前立腺がん治療で院内には通常あります）をするのはどうでしょうか？
個人的には、あまりお勧めしません。臨床的にはフレアアップで裏目に出る可能性があるからです。

GnRHagonist注射によるフレアアップの作用機序は、色々調べてみてもよく分かっていません。エストロゲンが増加するのは、エストロゲン投与と同じですが、エストロゲン投与とは違った何らかのメカニズムが存在すると思われます。

経験的に粘膜下筋腫や巨大子宮腺筋症に対して注意して月経時期等に投与しても、大量性器出血することがあります。よって、GnRHagonist注射によるフレアアップは、ホルモン的な要素以外にも子宮内膜面い露出する腫瘍血管の破綻や凝固異常等により大量子宮出血を惹起している可能性があると推測しています。