25 .様々な頸管熟化法の特徴は?

    母体適応で妊娠終結（分娩）の方針となった場合でかつ帝王切開の適応でない場合，さらに自然経過による頸管熟化と陣痛発来が望めない場合，積極的な頸管熟化処置が必要となる．その際に，行うべき処置と注意について，以下簡潔に述べていく．
    まず，大前提として子宮内感染がないことと胎児健常性が認められる必要がある．わが国では従来から吸湿性頸管拡張剤による器械的頸管熟化処置は広く普及している^1）．また，以前から器械的頸管熟化処置に伴う感染リスクの上昇が指摘されていたが，近年のメタ解析などでは明確な増加は示されていない^2）．37週以降の前期破水において，分娩誘発は自然陣痛発来待機に比較し，新生児の感染率や帝王切開率に差を認めないが，絨毛膜羊膜炎や分娩後母体発熱を減少させる．分娩誘発と待機の予後の違いは大きくないとされており，いずれも選択肢となり得るが，待機時間が長いことにより臨床的絨毛膜羊膜炎への進展が懸念されるので，破水後早期に陣痛発来がない場合には分娩誘発が望ましい^3-5）．ただし，分娩誘発の有効性は一定程度示されているが，十分なエビデンスが示されているとは言い難く，最適な熟化法については結論に至っていない^1）．
    以上より，前期破水妊婦では，特に感染徴候に注意し，血算，CRP測定などを適宜行い，必要に応じて抗菌薬を投与することは一律投与は推奨されないが，GBS保菌状況や臨床所見に応じた抗菌薬投与は妥当である．『産婦人科診療ガイドライン産科編 2023』ではCQ412-2として「分娩誘発を目的として頸管熟化・拡張法の注意点は？」の項目があるが，概ねそれに従う．
    なお，吸湿性頸管拡張剤の使用中は子宮収縮薬を併用しない．さらに，子宮収縮薬使用中に頸管熟化薬であるプラステロン硫酸ナトリウムを併用すると，過強陣痛を生じる危険性があり投与しない．また，メトロイリンテルの主な有害事象には，使用中・後の臍帯下垂・脱出がある^6）．子宮内容量が多いと臍帯脱出が起こりやすくなることも報告されている^7）．前期破水症例には相対的注意事項であり，臍帯脱出リスクを十分説明した上で慎重に選択する．
    2020年4月からわが国では「ジノプロストン腟内留置用製剤（プロウぺス^®）」が発売となり使用可能となっている．『産婦人科診療ガイドライン産科編 2023』からはCQ412-2に使用上の注意点などが記載されている．添付文書によると，適応は「妊娠37週以降の子宮頸管熟化不全における熟化の促進」，用法・用量は「1個を後腟円蓋に挿入し，最長12時間腟内に留置する」となっている．前期破水では頸管熟化が不良な場合には選択肢となり得るが，前期破水の際には慎重に投与する．また，添付文書には，本剤投与開始後に「新たな破水」があった場合には「本剤を速やかに除去すること」，「前期破水のある患者」では「腟内の羊水の暴露状況に応じて本剤投与の適否及び本剤除去の要否を慎重に判断すること．子宮からの羊水流出により，腟内のpHが上昇している患者では，本剤からのプロスタグランジンE₂放出速度が上昇する恐れがある」と記載されている．以上より，破水症例では原則として第一選択とはなりにくいと考える．

参考文献

• 1）Heinemann J, et al. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 199（2）: 177-187, discussion 187-188, 2008
• 2）McMaster K, et al. Evaluation of a Transcervical Foley Catheter as a Source of Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 126（3）: 539-551, 2015
• 3）Middleton P, et al. Planned early birth versus expectant management（waiting）for prelabour rupture of membranes at term（37 weeks or more）. Cochrane Database Syst Rev. 1（1）: CD005302, 2017
• 4）Kurasawa K, et al. Significance of cervical ripening in pre-induction treatment for premature rupture of membranes at term. J Obstet Gynaecol Res. 40（1）: 32-39, 2014
• 5）Amorosa JMH, et al. A randomized trial of Foley Bulb for Labor Induction in Premature Rupture of Membranes in Nulliparas（FLIP）. Am J Obstet Gynecol. 217（3）: 360.e1-360.e7, 2017
• 6）Hasegawa J, et al. The use of balloons for uterine cervical ripening is associated with an increased risk of umbilical cord prolapse: population based questionnaire survey in Japan. BMC Pregnancy Childbirth. 15: 4, 2015
• 7）Yamada T, et al. Umbilical cord presentation after use of a trans-cervical balloon catheter. J Obstet Gynaecol Res. 39（3）: 658-662, 2013