38 .帝王切開創部の菲薄化の管理は?

• （1）帝王切開創部の菲薄化と妊娠中の変化について

  • 帝王切開既往のある妊婦では，妊婦健診時の超音波検査で子宮下部筋層厚（LUST： lower uterine segment thickness）の菲薄化を認めることがある（図４）．ただし，菲薄化についての明確な診断基準はない．
  • TOLAC基準に該当する2,588例を前向きに評価した報告では ^1），妊娠週数が進むにつれLUSTは減少した（図５）．帝王切開既往が１回のみに限定すると，第３三半期では平均2.81±0.78㎜であった（表９）．
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• （2）妊娠中に菲薄化を認めた場合

  • 分娩様式の選択と，産後の帝王切開子宮瘢痕症（CSDi：Cesarean scar disorder）の発症リスクを考慮する（図６）．
  • TOLACの適応は施設により異なるため，前回の帝王切開が他院であれば診療情報提供を依頼し，手術適応や術中所見を確認する．また，LUSTはTOLAC判断の一要素に過ぎず，既往手術内容，分娩監視体制，緊急帝王切開対応能を含めた総合判断が必要である．
  • 近年のPRISMA試験のサブ解析では ^2），LUSTが2.5㎜以上あれば子宮破裂リスクは相対的に低いと報告されているが，絶対的な安全域を示すものではない． ・選択的帝王切開を選択する場合，帝王切開回数と子宮筋層の菲薄化は比例すること から，筋層菲薄化が進行してCSDiに至る可能性がある点にも留意が必要である．
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• （3）産後健診で菲薄化を認めた場合

  • 産後１カ月健診で菲薄化を認める場合があるが，過大評価や過小評価が起こり得るため，子宮復古や瘢痕成熟を考慮した実臨床上の目安として産後６カ月以降が望ましい．
  • 産後６カ月以降にLUSTが５㎜未満であれば，月経終了後の褐色帯下，月経困難症，続発性不妊症などCSDi発症するリスクが高まるため，情報提供を行うことが重要である．

• （4）修復術

  • 帝王切開創部菲薄化の修復に関する明確な適応基準はない．ただし，挙児希望症例で不妊治療が奏功しない場合や，CSD による症状が持続する場合には適応となる．既存の不妊治療についてもARTを先行させるか修復術を行うかはエビデンスがなく，患者との共有意思決定（SDM：Shared Decision Making）に基づき選択する．
  • 修復術には腹腔鏡手術と子宮鏡手術があり，いずれも有効である．子宮鏡手術は低侵襲であるが，残存子宮筋層厚（RMT：residual myometrial thickness）が2.2㎜未満であれば奏功しにくいため，腹腔鏡手術が推奨される ^3）．

文献

• １）Rao J, et al. Int J Gynaecol Obstet. 157（3）: 710-718, 2022
• ２）Bujold E, et al. Am J Obstet Gynecol MFM. 6（12）: 101543, 2024
• ３）Tsuji S, et al. Reprod Med Biol. 22（1）: e12532, 2023