20 .PMS/PMDD の専門科へのコンサルトのタイミングは?

（1）早期コンサルトの必要性を見極める

    月経前の精神症状の重症度を評価し，希死念慮，自傷行為，精神病状態（妄想・幻覚など），強いトラウマ症状，解離症状などがある場合，また月経周期に限らず，これらが持続する場合は速やかに精神科などの専門科と連携する．

（2）OC/LEP 投与

• ホルモン療法にて排卵を抑制することで，症状出現のトリガーが取り除かれる．月経困難症や過多月経がある場合は，特に最初に試みる．
• 精神症状に対する有効性のエビデンスが最も蓄積しているのは，ドロスピレノン含有 LEP である．
• プロゲスチンの作用には個人差があるので，症状を観察しながら異なる薬剤も試み，「相性の良い」OC/LEP を探す．
• ただし，PMDD では精神症状が主体となることが多く，OC/LEP 単独で十分な改善が得られない場合もある．

（3）SSRI 導入

• 精神症状が主体の場合や，過去に試みた OC/LEP では副作用が出現した，または奏効しなかった場合に，エスシタロプラム，セルトラリンなどを少量から試みる．
• 黄体期のみの間欠的投与，月経周期を通した継続投与のいずれでもよい．また， OC/LEP と併用してもよい．
• SSRI の投与初期や増量時には，SSRI の血中濃度が不安定な時に生じるアクチベーションシンドローム（投与初期に起こりやすい不安焦燥の増悪や希死念慮の顕在化）に注意し，家族を含めた観察体制にも配慮する．特に若年者や，内服量を自己判断で調整してしまうような場合にも生じやすい．

（4）コンサルトを再検討

• 基礎疾患の症状が月経前に増悪する病態を PME（premenstrual exacerbation）というが，病態の評価と治療が必要である場合，あるいは，双極性障害，気分変調症などとの鑑別診断が必要である場合，改めて専門科にコンサルトすることを検討する．
• そのほかには，発達特性の評価やそれに対する配慮が必要である場合や，最初に試みた SSRI による効果が乏しい，副作用やアクチベーションが出現した場合，また， OC/LEP による効果不十分・副作用出現，症状悪化，それがプロゲスチンの種類を変えても改善しない場合などに，改めて専門科にコンサルトすることを検討する．

（5）併科診療の継続

    専門科へのコンサルトは治療の「丸投げ」ではなく，むしろよりよい治療を提供するための積極的な「連携」のスタートである．コンサルト後も，産婦人科はホルモン療法や月経管理のエキスパートとして患者さんを支え続ける重要な役割を担う．患者の意向を踏まえながら，並行して対応する．