28 .低用量エストロゲン療法でも改善しない閉経関連尿路性器症候群(GSM)の管理法は?

    閉経関連尿路性器症候群（GSM）はエストロゲン低下に起因する腟・外陰部の乾燥， 灼熱感，性交痛，排尿症状を主体とする慢性疾患である．軽症では非ホルモン療法で 対応できることもあるが，中等症以上では，第一選択は腟錠・坐剤・リングなどの低 用量局所エストロゲン療法であり，約 70～90％の患者が改善すると報告されている ^1）．
    しかし，長期経過で約２～３割は症状が残存・再燃し，管理に難渋する ^2）．以下に 無効例へ推奨される段階的対応を概説する．

• （1）局所ホルモン療法の最適化

  • ①投与形態を腟錠からエストロゲンクリームへ変更し，粘膜接触面積を拡大すること を検討する ^3）．日本で使用できるが，指定第２類医薬品であるバストミンⓇは OTC 薬品であり，保険は適用されない．
  • ②維持量を 0.5～1g/週へ増減，または投与を連日や隔日で調整する．血中 E2 は基準 値内に留まることが多く，一般的に全身性の安全性は高いとされる ^3）．
  • ③日本では採用されていないが，DHEA 腟剤（プラステロン^Ⓡ 6.5㎎）はエストロゲン 受容体を介さずに腟上皮を肥厚させ，性交痛改善効果が証明されている ^4）．乳癌既 往でも使用可能である．保険は適用されない．

• （2）全身ホルモン・SERM

  • ① GSM 単独では局所剤が優先されるが，経口ホルモン補充療法（HRT）は，血管運動 症状や骨粗鬆症を合併する場合に有用である．子宮摘出後例ではエストロゲンを 単剤で用いることができる ^1）．
  • ②選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）であるオスペミフェンは腟上皮 にエストロゲン様作用を示し，性交痛を有意に改善する ^5）．乳房・子宮内膜刺激が 弱く，乳癌既往でも投与が検討されるが，日本では保険は適用されない．

• （3）非ホルモン療法による補助

  • ①保湿剤（白色ワセリンなど），潤滑ゼリー（リューブゼリー^Ⓡ，KY ゼリー^Ⓡなど）を使 用し，腟粘膜の乾燥を軽減し，結果として腟内環境の安定化（腟 pH の安定化）に寄 与する ²）．
  • ②骨盤底理学療法として，腟ダイレーター，骨盤底筋訓練，バイオフィードバックに より性交痛と排尿症状を軽減する ^6）．
  • ③神経調節薬であるガバペンチンやデュロキセチンが，外陰部灼熱痛感に有効な例が ある ^7）．
  • ④性行動カウンセリングにより，性的回避による粘膜菲薄化の悪循環を断ち切る．

• （4）外陰部症状への追加対策

      腟よりも外陰部の掻痒・灼熱が主体の場合，外陰部皮膚は角化が厚いので，局所エ ストロゲン単独療法では薬剤浸透が不十分である．

  • ①高力価ステロイド軟膏で，合併しやすい萎縮性苔癬や湿疹性病変を治療し，二次痛 を減少させる ^8）．
  • ②外用アンドロゲンとして 0.01～0.03％テストステロン軟膏を週３～７回塗布するこ とで外陰部感受性を改善した小規模報告がある ^9）が，日本で使用できる第１類医薬 品であるグローミン^Ⓡは OTC 薬品であり，保険は適用されない．
  • ③局所ブピバカイン・カプサイシンは持続痛が強い場合に使用された例があるが，専 門医の管理下で行うことが望ましい ^7）．

• （5）腟レーザー療法の位置づけ

      炭酸ガス（CO₂）や YAG レーザーは，腟上皮の微小熱損傷によりコラーゲン再構築 を促すとされる．しかしランダム化比較試験は小規模かつ短期で，プラセボとの差が 統計学的に確認されていない ^10）．『産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2023』で は「十分なエビデンスが得られておらず推奨できない」と記されている 11）．FDA も同様の声明を発出しており，現時点で臨床研究目的以外の routine 使用は控えるべき である．

• （6）低用量局所ホルモン療法が無効な場合のフローチャート

  ①局所エストロゲン単独療法の最適化→② HRT 併用→③非ホルモン補助療法→④専 門医紹介（外陰部強い疼痛・皮膚疾患合併）という段階的介入が推奨される．

• （7）まとめ

      GSM は慢性疾患であり，症状残存例では薬剤変更や用量調整に加え，多職種連携 による様々な視点からの療法を取り入れることが重要である．腟レーザーはエビデン ス不足のため日常診療では推奨されない．外陰部症状にはステロイドやエストロゲン 外用など代替策を用いて安全かつ持続的な緩和を図る．

参考文献

• １）NAMS Position Statement: The 2020 genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2020
• ２）ACOG Practice Bulletin No. 141: Management of GSM. Obstet Gynecol. 2020
• ３）Portman DJ, et al. Local estrogen therapy: safety and efficacy. Climacteric. 2019
• ４）Labrie F, et al. Intravaginal prasterone improves dyspareunia. J Sex Med. 2018
• ５）Simon JA, et al. Ospemifene for vulvovaginal atrophy. Menopause. 2019
• ６）Kingsberg SA, et al. Multidisciplinary approach to GSM. J Womens Health. 2020
• ７）Edwards L. Vulvar pain management. Dermatol Clin. 2020
• ８）Chi CC, et al. Topical corticosteroids for lichen sclerosus. Cochrane Database. 2021
• ９）Mitchell CM, et al. Topical testosterone for vulvar symptoms. J Low Genit Tract Dis. 2018
• 10）Athanasiou S, et al. CO2 laser vs sham for GSM: RCT. Menopause. 2022
• 11）日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会．産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2023